Intake ZwangerFit of MamaFit

Voor- en achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Adres en postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Beroep

Huisarts

Gynaecoloog

Verloskundige

Zorgverzekeraar

BSN

Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen

Hoe heb je van het ZwangerFit programma gehoord?/label>

1. Hoeveel weken bent u nu zwanger?

2. Wat is uw uitgerekende datum?

3. Is dit uw eerste zwangerschap? Ja (ga door met vraag 6) /nee, namelijk:

4. Hoe oud is/zijn uw andere kinderen?

5. Hoe verliepen vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?

6. Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?

7. Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap? Zo ja welke?

8. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?

9. Heeft u recent een operatie gehad? Zo ja, waarvoor?

10. Sport u? Zo ja, welke sport(en)?

11. Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

12. Waarom heeft u in deze zwangerschap voor ZwangerFit gekozen en wat verwacht u ervan?

13. Heeft u overlegd met uw begeleidend arts/verloskundige over deelname? Ja / Nee en eventuele reactie?

14. Privé omstandigheden? Gehuwd / samenwonend / thuiswonend / alleenstaand

15. Zijn er verdere bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die voor de ZwangerFit docent van belang kunnen zijn om te weten?

Voor- en achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Adres en postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Beroep

Huisarts

Gynaecoloog

Verloskundige

Zorgverzekeraar

BSN

Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen

1. Naam van uw baby?

2. Geslacht van uw baby?

3. Datum van de geboorte?

4. Was dit uw eerste zwangerschap en bevalling? Indien ja, ga verder naar vraag 6

5. Hoe oud is / zijn uw andere kind(eren)?

6. Hoe gaat het nu met uw baby?

7. Hoe gaat u hiermee om?

8. Hoe is de bevalling verlopen?

9. Heeft u nu klachten? Zo ja, welke?

10. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?

11. Heeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

12. Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, wat voor sport?

13. Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?

14. Waarom heeft u na deze bevalling voor MamaFit gekozen en wat verwacht u ervan?

15. Zijn er verdere bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die voor de MamaFit docent van belang kunnen zijn om te weten?